Salvamento: dalla sommersione all’annegamento, come prevenire una sequenza potenzialmente letale

L’annegamento rappresenta, anche dal punto di vista sanitario, una vera emergenza. Basti pensare all’incidenza annua che nel nostro Paese oscilla ormai da anni tra i 350 e i 450 morti ogni anno. L’annegamento, tuttavia, può essere prevenuto attraverso strategie complesse e concatenate che investono numerosi aspetti: l’aggiornamento constante delle evidenze scientifiche; i dati della fisiopatologia e delle conoscenze cliniche, consolidate e verificate; i sistemi di previsione e quindi di prevenzione.

Come per tutti i fenomeni critici che investono la salute, anche l’annegamento può essere affrontato e contrastato da una catena virtuosa che coinvolge, in modo multidisciplinare, i medici, gli esperti delle condizioni ambientali, gli studiosi delle caratteristiche delle coste, del mare e delle acque interne, e infine gli operatori del soccorso. La conoscenza del fenomeno genera la possibilità di identificazione e perciò di previsione dei rischi. Il passo successivo è quindi la prevenzione del rischio stesso. Infine, verranno attuate le specifiche operazioni di salvataggio e soccorso.

Per chiarezza definiamo salvataggio la rimozione della vittima dalle condizioni di pericolo, mentre soccorso consiste nel ripristino e mantenimento delle condizioni vitali della vittima. Ma in realtà che cosa significa annegare? Vediamo di fare ordine tra le diverse accezioni antiche o recenti, popolari o scientificamente superate. Le conoscenze mediche e la Letteratura internazionale specifica (ultimo aggiornamento ILCOR 2025) ci permettono di sottolineare sia le definizioni corrette, sia la fisiopatologia che coinvolge gli organi fondamentali di un soggetto in fase di annegamento.

Definizioni

Riportiamo tre tipi di definizione, tutte certamente rigorose in senso medico-scientifico, ma diverse a seconda dell’ottica di osservazione. Potremmo dire che le prime due sono una “fotografia” del fenomeno, mentre la terza è una sorta di “film” con implicazioni per noi più interessanti.

1. L’annegamento è una disfunzione respiratoria acuta dovuta alla immersione o sommersione in un liquido. È la definizione suggerita dalla WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità) e oggi universalmente accettata.
2. In una seconda definizione, più propriamente anatomopatologica, l’annegamento è una forma di asfissia acuta da causa esterna meccanica determinata dalla occupazione dello spazio alveolare polmonare da parte di un liquido (di solito acqua) introdotto attraverso le vie aeree superiori.

Queste due definizioni riflettono con precisione l’evento annegamento, ma si riferiscono ad una condizione anatomo-patologica ormai stabilmente definita. In altre parole, si tratta della descrizione di un tipo di decesso.

3. L’annegamento è un processo fisiopatologico dinamico, una sindrome complessa, una sequenza di fasi successive, tra loro concatenate. Il processo di annegamento può essere interrotto da una operazione tempestiva di salvataggio-soccorso, con conseguenze reversibili.

Questa terza definizione è certamente più aderente a ciò che accade nella realtà e sottolinea sia il ruolo sequenziale degli eventi, sia la possibilità di interruzione della sequenza stessa con recupero della potenziale vittima.

Quali sono dunque le fasi che determinano il processo di annegamento?

Seguiamo lo schema della figura sovrastante. Si riferisce a ciò che accade in un individuo sano, esente quindi da patologie concomitanti o condizionanti. L’inalazione di liquido in laringe produce nella maggior parte dei casi una immediata contrazione spastica (laringospasmo), che comporta, nell’ordine, i seguenti effetti:

• impedisce sia la ventilazione sia la fonazione (la vittima non è in grado di chiedere aiuto);
• induce una fase di apnea (arresto di respiro);
• provoca, di conseguenza, la riduzione dell’ossigeno circolante (ipossia) e l’accumulo di anidride carbonica (ipercapnia, ↑CO2).

L’ipossia a livello cerebrale può arrivare al limite critico e produrre perdita di coscienza. La combinazione ipossia/ipercapnia, ma soprattutto quest’ultima, stimola quindi i nuclei del centro respiratorio bulbo-pontino e induce la ripresa della respirazione. La laringe si rilascia, anche perché l’ipossia provoca debilitazione progressiva dei muscoli laringei. Se la riapertura della laringe avviene in sommersione il liquido annegante raggiunge rapidamente gli spazi respiratori inferiori: bronchi, bronchioli e alveoli (allagamento).

L’allagamento alveolare determina asfissia meccanica e grave compromissione e distruzione del surfattante, con conseguente collasso degli alveoli più piccoli. L’arresto respiratorio e quindi l’arresto cardiaco sono gli eventi terminali e fatali di tutta questa sequenza. Il ruolo di un laringospasmo così tenace da determinare il cosiddetto “annegamento secco”, cioè caratterizzato da assenza di liquido annegante nelle vie respiratorie o digestive, è stato recentemente messo in dubbio e confinato a pochi casi. Ciò grazie all’uso in tanatologia delle attuali tecniche di imaging, quali la RM o la TAC multislice.

Come è evidente il processo di sommersione > annegamento coinvolge i tre distretti più importanti ai fini della sopravvivenza: respiratorio, cardiaco, encefalico (la cosiddetta heart-brain-lung machine).

Occorre sottolineare che, se escludiamo patologie preesistenti o altre condizioni di comorbidità, il principale organo di crisi durante il processo di annegamento è il polmone. La compromissione della respirazione (fino all’arresto respiratorio) e quindi della disponibilità di ossigeno determinerà in sequenza il deterioramento cerebrale e l’arresto cardiaco. Ciò è molto importante per l’esecuzione della rianimazione cardiopolmonare da parte del bagnino di salvataggio: il controllo delle vie aeree, le ventilazioni iniziali e l’utilizzo di ossigeno normobarico trovano qui indicazioni prioritarie.

Acqua dolce e acqua salata

1. Modello concettuale (fisiologia del fluido alveolare)

Per completezza di trattazione va rilevato che, da un punto di vista strettamente fisico-dinamico, esiste una differenza tra la presenza nell’alveolo polmonare di acqua dolce o di acqua salata. La chiave di volta del sistema è legata alla peculiarità della membrana alveolo-capillare polmonare, che si comporta come una membrana semipermeabile, lasciandosi attraversare dall’acqua ma non dai sali. Ne deriva che, per mantenere l’omeostasi idrosalina, l’acqua fluirà dall’ambiente con meno concentrazione salina a quello ove la concentrazione è maggiore (vedi figura).

• Acqua dolce: l’acqua dolce è ipoosmotica (cioè con concentrazione minore) rispetto al sangue. L’acqua contenuta negli alveoli quindi, per riequilibrare l’osmolarità, tende ad attraversarne le pareti per entrare nei capillari ematici. Il risultato è un aumento del volume liquido in circolo (ipervolemia), con sovraccarico cardiaco. Inoltre, la riduzione di osmolarità del sangue comporta rottura (emolisi) dei globuli rossi con anemia, liberazione di emoglobina e di potassio e danno renale.
• Acqua salata: è iperosmotica rispetto al sangue, quindi richiama liquido dai capillari negli alveoli. Ne deriva edema polmonare (non cardiogeno) con aggravamento della quota liquida alveolare mentre, a livello circolatorio, riduzione volumetrica, emoconcentrazione, shock ipovolemico.

2. Considerazioni operative

Da un punto di vista operativo, segnatamente per quanto riguarda l’intervento in urgenza di rianimazione cardiopolmonare di soccorso e in accordo con le indicazioni più recenti (ERC/AHA/ILS 2025) occorre affermare che:

• Indipendentemente dal tipo di acqua, la sequenza precoce dell’annegamento è identica: ipossia > perdita di coscienza > arresto respiratorio > arresto cardiaco.
• Le differenze fisico-chimiche dell’acqua non determinano quindi conseguenze cliniche utili alla gestione in urgenza. Esse in particolare non modificano:
  • la valutazione iniziale e la priorità del BLSD;
  • la necessità di ventilazioni efficaci e precoci, la gestione dell’ossigeno e la defibrillazione.
• Il determinante principale è sempre l’ipossia, e non le caratteristiche chimiche dell’acqua aspirata.
• Le variazioni osmotiche alveolari, almeno nella fase pre-ospedaliera del soccorso, non vanno considerate.

Conseguenze a distanza della sommersione con inalazione

Storicamente si definiva “annegamento secondario”, con riferimento temporale, il complesso di patologie, polmonari o anche sistemiche, che si possono verificare da qualche ora ad alcuni giorni dopo l’interruzione del processo di annegamento con recupero della vittima. La letteratura attuale (ERC 2025, AHA 2025 e ILS) raccomanda di sostituire il termine storico (in quanto possibilmente confondente) con:

• danno polmonare post-annegamento oppure
• complicanze respiratorie tardive.

Dal punto di vista patogenetico i fattori più significativamente correlati al danno polmonare sono l’irritazione chimica della superficie alveolare, la compromissione degli scambi alveolo-capillari, la distruzione del surfattante, la sovrapposizione batterica, i danni da ipossia.

Il tempo di sommersione è funzione critica per l’evoluzione delle complicanze. I quadri clinici possono essere molto severi e condurre la vittima a morte anche dopo giorni dall’evento:

• Alveolite, con ipossiemia e ipercapnia;
• Formazione di ascessi polmonari e quindi possibili sepsi sistemica;
• ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome).

Va ribadito che queste sindromi non rappresentano un nuovo episodio indipendente, ma l’evoluzione fisiopatologica e prevedibile dell’aspirazione e dell’ipossia. Pertanto, ogni persona coinvolta in un episodio di annegamento, specie con sintomi respiratori, desaturazione o segni di distress deve essere monitorata avviata ad un ricovero ospedaliero. La sorveglianza clinica ospedaliera consentirà di identificare tempestivamente eventuali peggioramenti e di avviare l’opportuna strategia terapeutica.

Patologie individuali condizionanti il rischio di annegamento

Il nuoto sia in piscina sia (soprattutto) in mare ha certamente un valore positivo, non solo per il benessere e la serenità di ognuno di noi, ma segnatamente per il suo ruolo terapeutico nei confronti di numerose condizioni patologiche. Qualche considerazione. Pensiamo ad esempio ad alcune dermopatie (psoriasi), alle neuropatie, alle artro-miopatie, all’ ipotiroidismo iodo-carenziale e soprattutto alle indicazioni nella riabilitazione. L’idrokinesiterapia, cioè la fisioterapia in acqua) è oggi un caposaldo importante nell’ambito riabilitativo.

In acqua si sperimenta l’assenza di gravità. Un soggetto immerso in acqua (con la testa fuori) perde circa il 90% del suo peso, mentre in sommersione la gravità è pressoché azzerata. L’acqua è un mezzo omogeneo che avvolge il corpo, ma, rispetto all’aria, ha maggiore ed uniforme densità e ciò comporta una significativa stimolazione benefica della sensibilità propriocettiva (ovvero la capacità di percepire e riconoscere la posizione del proprio corpo nello spazio e lo stato di contrazione dei propri muscoli, anche senza il supporto della vista), sia statica (di posizione) che dinamica (di movimento). Ne risulta un miglioramento globale della sensazione e delle risposte neurosensoriali.

Per una balneazione sicura occorre tuttavia essere in buona salute, padroni del proprio corpo. Esistono condizioni patologiche individuali, spesso purtroppo non sufficientemente considerate, che possono costituire di per sé un rischio e quindi un prodromo all’annegamento.

Al primo posto le malattie cardiache, sia di tipo ischemico che aritmogeno, caratteristiche dell’età medio-avanzata ma presenti, sia pure in misura nettamente minore, anche nei giovani:

• Malattie cardiache o vascolari (note o non note)
  • Cardiopatia ischemica
  • Insufficienza cardiaca
  • Cardiomiopatie primitive: es. le canalopatie (S. Brugada, QT lungo, QT corto, altre).
  • Malattie cerebrovascolari sia ischemiche che emorragiche
  • Patologia tromboembolica
• Malattie dell’apparato respiratorio, specialmente a sfondo cronico o allergico
• Malattie endocrine e metaboliche (diabete, episodi acuti di ipo / iperglicemia)
• Malattie e manifestazioni neurologiche (epilessia, Parkinson, disturbi del neurosviluppo, alterazioni stato di coscienza).
• Stati di lipotimia o shock (cardiogeno, ipovolemico (es. emorragico), traumatico, anafilattico)
• Tossicosi esogene (uso di bevande alcooliche / sostanze stupefacenti)

Occorre ricordare che da qualche decennio l’attenzione dei cardiologi si è focalizzata sulle canalopatie, le malattie dei canali ionici: sono difetti morfo-funzionali dei canali che regolano il flusso di ioni attraverso le membrane cellulari. L’etiologia fondamentalmente è legata a difetti genetici, ma non si escludono condizioni acquisite (autoimmuni o infiammatorie, post-virali). Clinicamente possono manifestarsi in acuto con aritmie anche letali e responsabili di morte improvvisa. Secondo recenti ricerche (Current Problems in Cardiology. 48, 12, dec 2023) le canalopatie sono verosimilmente responsabili di circa 50.000 morti improvvise ogni anno nel mondo.

Il sospetto di queste condizioni e quindi una diagnosi precoce è possibile, spesso anche mediante un semplice ECG standard. Di qui la raccomandazione di effettuare un ECG a tutti i bambini che desiderano intraprendere attività natatoria, soprattutto di tipo sportivo.

Come e dove avviene l’annegamento

Riportiamo la tabella sinottica che illustra la distribuzione degli annegamenti in mare a seconda della tipologia dei soggetti, dei fattori scatenanti, e delle modalità di comparsa del fenomeno. La prevalenza è stimata in base alla raccolta e all’analisi delle fonti di dati più recenti. Come si può notare, la distribuzione e i valori sono significativamente diversi da quanto registrato negli anni passati. Ciò è dovuto a diversi fattori, tra i quali l’invecchiamento della popolazione generale e quindi la possibilità che una patologia (anche se di per sé non critica) possa determinare in acqua uno stato di malore in grado di condizionare negativamente la capacità natatoria. Da notale anche la voluta differenza tra malore e morte in acqua, quest’ultima derivante dall’insorgenza acuta e irreversibile di patologie mortali.

Le fasce deboli: anziani e bambini

Gli anziani

Le persone anziane sono frequentemente portatrici di polipatologia (cardiaca, cerebrale, metabolica, osteoarticolare, neoplasica) e altrettanto frequentemente assumono trattamenti farmacologici complessi ed integrati (anti-ipertensivi, anti-aggreganti, ipoglicemizzanti, anti-anginosi, anti-infiammatori, ecc). Una trattazione specifica dei diversi sottogruppi sarebbe oltremodo estesa e non coerente con le finalità del nostro documento. Rimangono tuttavia alcune considerazioni che si ritengono complessivamente importanti e che possono costituire suggerimenti o raccomandazioni dedicate a questa specifica categoria di utenti della balneazione:

Alcune semplici regole di prevenzione per gli anziani:

1. Valutazione dello Stato di Salute: Prima di entrare in acqua, è fondamentale valutare il proprio stato di salute, tenendo conto di eventuali limitazioni o condizioni recenti che potrebbero compromettere la sicurezza personale in acqua.
2. Gestione dei Farmaci: Assicurarsi di aver preso tutti i farmaci prescritti secondo le indicazioni del proprio medico.
3. Comunicazione sui Farmaci: È importante che un parente o un accompagnatore conosca l’elenco dei farmaci assunti per la terapia abituale o occasionale, per poter collaborare con i soccorritori in caso di emergenza.
4. Evitare Luoghi Affollati: I luoghi molto affollati possono aumentare il rischio di incidenti o malori non immediatamente riconoscibili dagli astanti o dal bagnino. Preferire ambienti più tranquilli e controllati.
5. Attenzione alle Condizioni Termiche: Evitare l’esposizione a condizioni estreme, sia di calore (ipertermia) che di freddo (ipotermia), che possono aggravare condizioni esistenti o indurre nuovi problemi di salute.
6. Comunicare con il Bagnino: Informare, prima di accedere all’acqua, il bagnino della propria presenza e delle eventuali condizioni di salute rilevanti può aumentare la sicurezza personale.
7. Mantenere una Distanza Sicura dalla Riva: Evitare di nuotare troppo lontano dalla riva e non nuotare mai da soli, soprattutto in acque profonde o in condizioni meteorologiche avverse.
8. Usare Dispositivi di Aiuto al Galleggiamento: se non si è nuotatori esperti, utilizzare dispositivi di aiuto al galleggiamento può fornire un ulteriore livello di sicurezza.
9. Ascoltare il Proprio Corpo: Prestare attenzione ai segnali del corpo e uscire dall’acqua al primo segno di stanchezza o malessere.

I bambini

Un bambino, specie se lattante, non è un “piccolo uomo” o un “uomo piccolo”: è un universo biologico del tutto peculiare, plastico e nel contempo fragile. Alcune caratteristiche importanti:

• Il bambino è più sensibile dell’adulto al debito cerebrale di ossigeno.
• Contrariamente alle credenze popolari, il bambino che sta annegando non si agita e non grida aiuto:
  • Il bambino piccolo (lattante e primo anno di vita) ha un rapporto cefalo-somatico sfavorevole, con il capo relativamente pesante; inoltre tende naturalmente a mantenere anche in acqua la posizione di “gattonamento”. Quindi, se ancora non sa nuotare e non domina l’acqua, tende ad avere un galleggiamento orizzontale, prono e con la testa in basso.
  • Il bambino più grande (che sa già camminare bene a terra) tende invece anche in acqua a ricercare la posizione verticale, cerca disperatamente di restare a galla, ma lo fa in modo scomposto, sommergendosi in pochi secondi.
• Il concetto di “acqua bassa” in rapporto al bambino è assolutamente relativo e infido: sono numerose le segnalazioni di annegamento in vasca da bagno o in piccole piscine gonfiabili.
• I genitori spesso pensano che i bambini stiano giocando a galleggiare e invece stanno annegando. La maggior parte degli annegamenti in età pediatrica avvengono in presenza di almeno un genitore: purtroppo l’annegamento è imputabile alla distrazione.

Gli annegamenti in età pediatrica sono la seconda causa di morte accidentale (dopo i traumi) e ne sono colpiti soprattutto i soggetti di sesso maschile tra i 2 e i 4 anni, in quanto il bambino:

• Ha già acquisito la capacità di camminare.
• È molto attratto dall’acqua.
• Non conosce la pericolosità̀ dell’ambiente acquatico.

Si stima che la prevenzione da sola possa abbattere di oltre la maggior parte della mortalità per annegamento. Alcune semplici regole di prevenzione per i bambini:

1. L’insegnamento del nuoto: saper nuotare è una buona base per evitare l’annegamento.
2. La supervisione adeguata: da parte del bagnino o di un genitore attento e istruito ai pericoli dell’acqua.Se il bimbo non sa nuotare preferire la sorveglianza a contatto. Non lasciarlo in acqua da solo.
3. L’istruzione ai pericoli dell’ambiente acquatico:
   • non utilizzare materassini gonfiabili o qualsiasi giocattolo galleggiante in caso di vento da terra;
   • non fare il bagno in acque adibite al transito delle imbarcazioni;
   • non fare il bagno in caso di mare mosso o di esposizione di bandiera rossa; non stare sulle scogliere in caso di mare mosso;
   • non far tuffare il bimbo se non si conosce il fondale.
4. Consapevolezza: conoscere la pericolosità delle correnti, del mare mosso, dei fondali marini e delle spiagge di scogli.
5. Attrezzatura per la sicurezza in acqua e sulle imbarcazioni: il soccorso in acqua non si improvvisa, ma si deve compiere in sicurezza e con attrezzature idonee. E’ utile effettuare esercitazioni di soccorso.
6. Bagnino di Salvataggio. Scegliere tratti di mare sorvegliati da bagnini: la sorveglianza affidata ai professionisti del soccorso in acqua è sempre una scelta di sicurezza.

Conclusioni

La conoscenza della fisiopatologia del processo di annegamento, così come l’abbiamo presentata, crediamo possa contribuire ad una maggior consapevolezza riguardo alla previsione e alla prevenzione del rischio, soprattutto a livello individuale. Un comportamento corretto, consono sia con il rispetto delle condizioni dell’area di balneazione, sia con la valutazione del proprio stato di salute e delle proprie capacità natatorie, può davvero rendere le nostre nuotate più sicure e più serene.

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